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严重低龄儿童龋的治疗进展

作  者:高艳霞

责任编辑:汪 鹭

来 源:儿牙俱乐部

ABSTRACT 摘要

严重低龄儿童龋(severe early childhood caries ,SECC)极大地影响着儿童的口腔健康和全身健康。当前各种治疗方式适应证和效果均 存在差异。通过对SECC治疗相关文献进行检索,总结各种治疗方案的优缺点,分析影响治疗方式选择的因素。

关键词

严重低龄儿童龋; 口腔相关生活质量; 牙科治疗行为管理; 牙科全麻治疗

引言

按照美国儿童牙科学会(American Academy of Pediatric Dentistry,AAPD)的定义,低龄儿童龋(Early Childhood Caries, ECC)指6岁以前牙面龋失补指数大于等于1。严重低龄儿童龋(Severe Early Childhood Caries,SECC)包括三种情况:第一,3岁以内出现任 何光滑面龋; 第二,3-5岁乳上前牙龋失补牙面数(Decayed-Missing-Filled Surface,DMFS)大于等于1;第三,3-4岁DMFS大于等于4,4-5岁 DMFS大于等于5,5-6岁DMFS大于等于6。

低龄儿童龋影响儿童的饮食,睡眠和生长发育,同时也对儿童的社交需求和心理状态造成困扰,需要尽早治疗。但治疗过程受年龄和 认知状态影响较大。患儿不能准确理解治疗操作和适当应对治疗环境,容易产生恐惧和抗拒行为。目前临床治疗方式包括常规门诊治疗,保护性束 缚下治疗,镇静下治疗和全身麻醉下治疗。影响治疗方案选择的因素包括患儿口腔的龋患情况,患儿诊室内行为表现和对短期内改善可能的预判, 家长的口腔认知,家庭的经济状况,医生的诊疗倾向,告知和交流方式等。评估各种治疗方案效果的指标包括短期指标和长期指标。应在与家长充 分沟通的基础上选择最适合的治疗方案。

SECC对儿童生活的影响和治疗挑战

低龄儿童龋对患儿及其家庭造成明显的困扰。龋齿带来的疼痛直接影响日常活动;咀嚼功能受限会导致进食困难和仅挑食软食,躲避 偏热或偏冷的食物,给儿童的生长发育带来不利影响,或可导致缺铁性贫血;同时患儿的睡眠、美观、发音、心理以及社交也会受到不同程度的影 响;一些患儿会因此有情绪易怒倾向和破坏性行为。调查指出,低龄儿童的龋齿不一定直接表现为疼痛,一项调查指出,接受全麻治疗的患儿其术 前疼痛主诉比率只有1/5左右,这说明儿童会形成其特殊的疼痛适应机制,因而不会尽早地主动寻求治疗。有许多研究致力于探求龋齿对儿童生活影 响的综合评估,低龄儿童常用的量表为儿童口腔相关生活量表(Early Childhood Oral Health Impact Scale,ECOHIS)。

低龄儿童龋的治疗给家长,儿童和牙医带来了巨大的挑战。儿童牙医必须熟悉各种口腔和儿童生长发育的相关知识,根据不同的个体 和牙齿疾患情况采取最适合的治疗方式:姑息,拔除,根管治疗,充填,冠修复,活髓切断等。由于低龄儿童的认知水平决定了其不能准确有效应对 陌生治疗环境和治疗中的各种操作,治疗行为管理问题(DBMP, Dental Behavior Management Problem)因此发生。关于DBMP的产生原因,目前的 研究大体分为患者,家长和牙医三方面原因。研究中涉及的另一个核心问题是患儿诊室行为配合程度如何评估,较常使用的是Frankl行为量表。

如果不能积极面对低龄儿童的口腔诊室行为管理问题,一方面会直接影响治疗效果,患儿已受损的生活质量不能得到有效改善,另一 方面则有可能固化患儿对口腔治疗的焦虑认知,这种认知有可能会延续至成年,导致患者因恐惧而不能及时就医,严重影响口腔健康和生活质量。

常见的治疗方式及其优缺点

1.门诊常规治疗方式+常规行为管理方式

常规治疗方式下,患儿逐渐熟悉口腔诊室诊疗环境和牙医,以常规检查和涂氟等无创性操作开始,根据具体患儿采用不同的行为管理手段。 目前尚无法全面实现这种理想模式的主要障碍包括:家长的口腔常规意识欠缺,常在患儿牙齿出现疼痛、肿胀时才来就诊;家长时间成本有限,主观要求 快速解决严重广泛的口腔疾患;儿童牙医严重缺乏,医生每日接诊患者过多等等。

对于低龄儿童(4岁以下),和(或)特殊个体气质类型(如情绪应激性强,负性情绪类型,害羞等)的患儿,不容易配合牙科诊疗,且不易 于在短期内得到改善,患儿的哭闹、呛咳等不配合行为会被动延长治疗时间和复诊次数,不能进行完善的充填治疗和根管治疗,不得不采用姑息治疗方法, 治疗效果受限。

常规行为管理方式包括讲解-示范-操作(tell-show-do),语气声音控制,正面鼓励,负性反馈,分散注意力,非语言交流方式,父母在 场-不在场(present/absent),等。能针对性地减少患儿的恐惧情绪和消极行为,使常规治疗得以继续进行。

2.门诊常规治疗方式+束缚下治疗

对急症病例,如牙齿已发展至牙髓炎、根尖周炎甚至间隙感染的患儿,往往需要辅以束缚治疗。束缚治疗分为主动束缚和被动束缚。对患儿 进行保护性约束,目的是“有效且高效地完成治疗,帮助儿童形成积极就医习惯”。保护性束缚后一部分患者的哭闹会有效终止,辅以适当的行为管理方式 (语气调整,治疗过程解释),在后续的治疗过程中患儿的行为表现会得到阶段性的改善。关于束缚治疗对患儿心理的影响目前结论尚不一致,其使用与家 长和牙医的认识、习惯及就医地区文化模式都有关联。而且,相当一部分患儿的口腔恐惧并未得到有效改善,这些都给家长和牙医造成了困扰。

3.药物镇静镇痛方式

对一些心理情感发育不成熟的患儿,智力、生理或医学上有残疾而不能合作的患儿,或严重恐惧、焦虑或任性的患者,可以尝试通过药物镇 静的方式,减少或消除焦虑;减少不适当的动作或反应。镇静药物可分为口服,经鼻吸收,经颊粘膜吸收等类型。根据镇静应用的深度可分为轻度、中度和 深度镇静。相对全麻治疗,镇静治疗的费用和对设备要求较低,但镇静效果各异,同时存在滴度不易确定,起效时间差异较大,镇静时间有效,高体重患儿 有过量风险等不足之处。还存在药物不良反应和医疗意外的微小可能,医疗人员必须接受完整的培训。

4.一氧化二氮/氧气吸入

一氧化二氮俗称笑气,在牙科治疗中应用已久。通过经鼻罩吸入一氧化二氮/氧气,可以用于辅助治疗智力、情绪、或生理上有欠缺的患者。 起效快,操作相对简单,但效果的个体差异也非常明显,对一些严重不配合的患儿效果不好,且存在不容易定量,易过量风险;对诊室的结构有一定的要求; 一些疾病如慢性阻塞性肺部疾病、严重的情感障碍、妊娠早期、药物或疾病引起的肺部纤维化等为笑气应用的禁忌症。

5.牙科全麻技术(Dental General Anesthesia,DGA)

可在全身麻醉下集中治疗口腔内病灶,是一项发展相对完善的临床诊治方式,适用于龋齿严重又不允许延期治疗;年龄小,临床配合程度差且 短期内很难得到改善;对牙科治疗有极度恐惧;或患有一些全身系统性疾病或心理障碍疾病的患者。其对人员和医疗配备的要求比较严格,费用较高。全身麻 醉治疗要严格选择适应病例,仔细评估患儿的全身状况和麻醉等级评估(美国的ASA标准),排除治疗禁忌症。全麻的实施普及程度在不同的地区受到当地文 化的影响。目前在中国有相当一部分家长存在对全麻治疗安全性或对神经发育影响的顾虑。关于全麻治疗对神经系统和认知功能的影响,干扰因素过多,目前 的证据未表明儿童时期的全麻治疗和患儿的学习问题有关联。一部分研究认为全麻下治疗欠缺了对病因的重视和对家长的健康教育,同时患儿由于缺少对诊室 环境和诊疗过程的适应阶段,因此诊室行为的改善受限制。此外全麻治疗的等待时间过长,大约为3到6个月,影响了患儿生活质量的及时改善。

影响治疗方式选择的因素

影响低龄儿童口腔治疗方式选择的因素很多,且各因素的权重有所不同,应由父母和牙医沟通后选择最合适的方案。

1.患儿的口腔情况

一般而言,病人的龋失补指数DMFS超过10,对生活的影响较大,患儿的睡眠,咀嚼以及生长发育受到影响,应尽快一次性治疗受累牙齿,改善 患儿的生活质量。可选择全身麻醉治疗或镇静治疗。患儿出现急性炎症无法等待或镇静技术不完备时应考虑常规治疗辅助保护性束缚下治疗,缓解患儿疼痛, 避免疾病进一步进展。

2.患儿的年龄和诊室行为表现

大部分研究认为小于4岁的患儿认知水平较差,不能准确理解治疗的各项步骤和常规的行为管理方式。气质类型和具体操作也会影响到配合程度。 患儿可能在治疗过程中出现哭闹、呛咳,拒绝躺在牙椅上,拒绝张嘴,拒绝钻牙和拔牙操作,甚至拒绝进入诊室。为了避免可能对患儿造成的损伤和心理影响, 在口腔疾患不容等待的情况下,全麻治疗为更适合的治疗方案。对接受全麻治疗最小的年龄研究中未涉及,但常规建议患儿应大于2周岁。

应该指出,近来的研究越来越多地指出了父母对患儿口腔内表现的重要影响,家长的牙科焦虑会通过直接途径和间接途径影响患儿的情绪状态 和行为表现,家庭养育模式比如父母属于权威性,民主型或放任型,有没有同胞兄弟姐妹等,都会影响患儿在口腔诊室内的表现。

3.家长因素

家长对患儿行为心理的了解程度影响其对患儿继续常规治疗的信心和预判的准确程度。家长的口腔健康意识和对儿童口腔健康状况的责任承担 度会影响家长对治疗患儿口腔内疾患紧迫性的评估。家长对治疗方式的了解程度也会影响治疗选择。家长对安全性的担忧往往会阻止其采取及时高效的全麻解 决方案。有海外工作生活经历的家长往往对全麻下口腔治疗的接受程度较高。家庭的经济情况和有无保险覆盖也会在一定程度上影响治疗选择。

4.知情同意和告知方式的影响

无论采取哪种治疗方式,知情同意都是前提条件,一定要在之家长各种治疗方式的优缺点,在与家长充分沟通的基础上决定最适合患儿的治疗 方案。有研究指出,不同告之方式,如口头告知与书面告知,动画模拟,录像教育等对降低家长焦虑有不同的效果。

5.医疗条件和文化因素的影响

医疗机构条件、医生的操作倾向性会在一定程度上影响治疗方式的选择,文化也会潜移默化影响家长对各种行为管理方式及治疗方式的认知, 从而影响治疗方式的选择。

治疗效果的评判

对口腔治疗效果的评判要同时结合对口腔功能的改善和对口腔健康习惯的促进作用,简单的说分为短期评定和长期评定。短期评定方面, 研究多采用ECOHIS量表。长期效果评价的指标最少应包括患儿复诊时诊室行为的改变和口腔健康习惯的改变评估。